Декларация соответствия условий труда
государственным нормативным требованиям охраны труда

_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя), подавшего декларацию,
_____________________________________________________________________________
место нахождения и место осуществления деятельности, контактный телефон
_____________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер)

заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)
_____________________________________________________________________________
(наименование должности, профессии или специальности работника (работников), занятого (занятых)
_____________________________________________________________________________
на рабочем месте (рабочих местах), индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест),
_____________________________________________________________________________численность занятых работников в отношении каждого рабочего места)
_____________________________________________________________________________

по результатам идентификации не выявлены вредные и (или) опасные производственные факторы или условия труда по результатам исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов признаны оптимальными или допустимыми, условия труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда.

Декларация подана на основании _________________________________________________
                                                              (реквизиты заключения эксперта организации, проводившей специальную оценку 
_____________________________________________________________________________
условий труда,и (или) протокола (протоколов) проведения исследований (испытаний)
_____________________________________________________________________________
или измерений вредных и (или) опасных производственных факторов)

Специальная оценка условий труда проведена 
_____________________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда, регистрационный номер
_____________________________________________________________________________
в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда)
_____________________________________________________________________________

Дата подачи декларации «___» ____________ 20___ года

М. П.       ________________________   ____________________________________________
                                                     (подпись)                                                                                 (инициалы, фамилия)

Сведения о регистрации декларации
_____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию)
____________________     _______________________________________________________
               (дата регистрации)                                                                                 (регистрационный номер)
М. П. .    ________________________   ____________________________________________
                                                     (подпись)                                          (инициалы, фамилия должностного лица территориального органа
                                                                                                  Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию)